| № | Вопрос | Вариант ответа | Итого по МЕД.организации |
| 1 | Ваш возраст: | 18-39 лет | 21 |
| 40-60 лет | 32 |
| более 60 лет | 18 |
| 2 | Укажите Ваш пол: | мужской | 31 |
| женский | 40 |
| 3 | Вы выбрали данную поликлинику (врачебную амбулаторию) по праву свободного выбора? | да | 19 |
| нет | 52 |
| 4 | Удовлетворены ли Вы организацией медицинской помощи в данном учреждении (например, работа регистратуры, доступность предварительной записи на прием, режим работы кабинетов и др.)? | удовлетворен | 65 |
| не удовлетворен | 6 |
| 5 | Сколько времени, в среднем, Вы затратили на ожидание приема? (врача, фельдшера, медицинской сестры, акушера и др.) | до 30 минут | 68 |
| до 1 часа | 3 |
| свыше 2 часа | 0 |
| не попал на прием в день обращения | 0 |
| 6 | Удовлетворены ли Вы доступностью лабораторных исследований (например, все ли необходимые Вам анализы можно пройти в данном учреждении и т.п.)?: | удовлетворен | 67 |
| не удовлетворен | 4 |
| 7 | В данном учреждении врачи и медсестры относились к Вам вежливо и уважительно (внимательно выслушивали, давали понятные объяснения, ответили на все вопросы, заботились о Вашем состоянии)? | да | 67 |
| редко | 4 |
| 8 | Проводили ли медицинские работники с Вами беседу о состоянии Вашего здоровья, диагнозе, цели назначения, способах применения и побочных действиях лекарственных препаратов или других методов лечения и профилактики? | да, проводили, я получил(а) достаточно полную информацию | 63 |
| беседа была краткой, нуждаюсь в дополнительной консультации | 7 |
| нет, мне ничего не объясняли | 1 |
| 9 | Приходилось ли Вам в данном учреждении оплачивать медицинские услуги или стоимость лекарственного препарата, входящих в перечень Гарантированного объема бесплатной медицинской помощи? | да | 0 |
| нет | 71 |
| не знаю , что входит в Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи | 0 |
| 10 | Удовлетворены ли Вы, в целом, результатом оказанной медицинской помощи в данной организации (именно в медицинской части)? | удовлетворен | 65 |
| удовлетворен частично | 6 |
| не удовлетворен | 0 |
| 11 | Как вы оцениваете санитарно-гигиенические условия и комфортность в медицинской организации? | Удовлетворительно | 71 |
| Не удовлетворительно | 0 |
| Затрудняюсь ответить | 0 |
| 12 | Укажите Ваши замечания, пожелания, предложения по организации работы данного учреждения и повышению качества оказания медицинской помощи: | | |
